Técnica de Reducción de la Invaginación
Intestinal por Enema de Aire o Reducción Neumática
- Se prepara un sistema de reducción
neumática de invaginación (Shields Intussuspection Reduction Kit, que incluye
manómetro y una válvula limitadora de presión), o en su defecto aparato de
medición de tensión arteril con columna de mercurio, acondicionado para el
caso con una conexión en 'Y', a la que se conecta una sonda de Foley.
- Preparación: Se introduce una
sonda de Foley, del 16 al 20 Fr., dependiendo de la edad del paciente, en
la ampolla rectal y se rellena el balón cuidadosamente con 5 ml de agua y
10 ml de aire. Debe moverse libremente en la ampolla rectal. Se tracciona
hacia el esfínter anal.
- Se inicia, bajo control fluoroscópico,
el bombeo manual de aire. La presión se debe mantener escrupulosamente entre
80 i 100 mm de Hg., no debiendo sobrepasarse NUNCA los 120 mm Hg. En el momento
de comenzar la exploración, un participante cerrara suavemente las nalgas
del niño con una, o tirará suavemente de la sonda para evitar la salida libre
del aire y facilitar la reducción. En cualquier caso se protegerán los testes
del niño y las manos del profesional con un mandil de caucho plomado).
- Se insufla el colon hasta delimitar
la cabeza de la invaginación. Se mantiene la presión indicada durante 3 minutos
si no hay reducción, o hasta que haya paso franco de aire hacia asas ileales
medias. Es normal que fuge aire alrededor de la cánula y que se requiera bombeo
constante.
- Si con el primer intento no se
consigue la desinvaginación, descomprimieros el colon, dejaremos que el niño
se relaje, descienda la presión abdominal y volveremos a hacer otro intento
al cabo de 2-3 minutos. Mantendremos la presión intraluminal tres minutos
cada vez, si al tercer intento de bolsa no se ha reducido procederemos a un
cuarto intento con anestesia general del paciente.
- Si conseguimos reducir la invaginación
se remite el paciente a la sala de hospitalización donde quedará en observación
durante 24 horas. Antes de darle el alta es conveniente hacer una radiografía
de abdomen AP supino de control ya que a veces ha habido casos de reinvaginación
en este periodo de tiempo.
Características de la reducción
de la invaginación intestinal por Enema aéreo. (Ventajas e inconvenientes)
La presión intracolónica durante el
Enema convencional oscila entre 30 y 50 mm. de mercurio con picos de hasta 100
mm. debido a maniobra de Valsalva. Durante la reducción usando aire los picos
de presión pueden alcanzar los 180 mm. de mercurio. Esto puede ser un factor contribuyente
a la mayor incidencia de perforaciones descritas cuando se usa aire para reducir
la invaginación.
La incidencia de reducción de invaginaciones
oscila entre el 53 y el 85% de los casos con Bario. Con aire oscila entre el
27 y el 96%.
En la serie de Meyer del Hospital
Infantil de Boston, comparando ambos métodos, redujeron un 76% con aire y un
63% con Bario. Los estudios con aire resultaron más limpios y más rápidos, factor
este último muy importante, ya que permitió reducir el tiempo de radioscopia
y por tanto la dosis de radiación del paciente. Desde el punto de vista del
valor diagnóstico del Enema, ambos tipos ofrecieron valores similares.
La columna de Bario situada a un
metro ejerce una presión de 85 mm. de mercurio. La presión utilizada en la reducción
neumática generalmente oscila entre los 100 y los 120 mm. de mercurio. Esta
diferencia, mayor presión en la neumática, explica que el porcentaje de reducciones
sea mayor con dicho método y también que la incidencia de perforaciones sea
algo mayor. De todas formas en la mayoria de series publicadas, la incidencia
de perforación es inferior al 2% de los casos. En nuestra experiencia tuvimos
dos perforaciones con Bario lo que ofrece una incidencia de 0,2 % y hasta la
fecha ninguna con aire.
Otra de las ventajas del aire es
que, de existir perforación, la contaminación peritoneal es mínima y la cirugía
mucho más fácil. En la experiencia del grupo de radiólogos del Hospital Infantil
de Cincinnati, las perforaciones con aire eran más pequeñas, de paredes lisas,
mientras que las producidas durante la reducción con Bario tenían una pared
irregular y eran mucho más grandes.
Concluyendo, la desinvaginación
utilizando Enema de aire es: más rápida, más limpia, utiliza menos radiación,
reduce mayor número de invaginaciones, tiene un ligerísimo aumento, mínimo en
la incidencia de perforaciones que: son más pequeñas (paso intersticial de aire),
de paredes más nítidas y no provocan peritonitis química como sucede cuando
se utiliza Bario.
